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今回、ご相談したいこと・問題・症状は何ですか？
それはいつ頃からですか？
その問題や症状について、これまでどのように対応してきましたか？
病院等で診察や検査を受けられたことはありますか？(はい・いいえ)／（「はい」の方は何と言われましたか？）
これまでに罹られた大きな病気や事故・ケガ・骨折・捻挫・手術の有無などを教えて下さい。
今現在、お薬または漢方薬・健康食品などを摂られていますか？（摂られている方は、何をどのくらいですか？）
今回の症状の原因となる出来事やストレス(いやなこと)はありましたか？／（「思い当たること」を記入して下さい。）
その他の問題の方はご記入ください。