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希望の指導場所	早稲田サロン吉祥寺サロン
希望の日時	記入例 12/12 15：00～第二希望までご記入ください。
どのようなお困りですか？必須	常に違和感があるある動作で痛む古傷の再発
その他、詳細をお聞かせください。必須	記入例（左膝の内側が痛む）（階段の昇りで痛む）（○年前、荷物を持った時、腰がグキっとなった）