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痛みのきっかけはなんですか？	心当たりがある、「痛みのきっかけ」があれば、ご記入をお願いします。
症状の種類	ある動作で痛みが強調される常に違和感がある治療を続けているが治らない
痛みが起きる場面	特定の場面で、痛みや不安がある場合、ご記入をお願いします。（例時間、気候、動作など）
改善したら、思い切り○○したい！	「改善したら、思い切り○○したい！」など、改善した後の「ゴール」があればご記入いただきまして、共有させていただければと思います。
希望の場所	吉祥寺早稲田
希望の日時	記入例 12/12 15：00～第二希望までご記入ください。