予約による漢方相談 申し込みフォーム


必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
★オンラインでの漢方相談、商品の決済につきましては
下記ＱＲコードよりダウンロードして頂いたアプリにより実施いたします。
また、店舗・オンラインともに相談実施日につきましてもそのアプリにご連絡させていただきますので
早めのご登録をお願いいたします。
２回目以降のお薬だけを希望する場合もアプリを利用してご連絡いただくことが可能です
相談料等の詳細はフォーム一番下【予約による漢方相談について】をご覧下さい。

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必須性別

任意職業

必須生年月日

必須身長

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必須体重

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必須ご連絡先電話番号

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任意郵便番号

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必須都道府県

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任意建物名・部屋番号

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必須相談希望日(第1希望)

必須相談希望日(第2希望)

任意相談希望日(第3希望)

必須主訴

任意その他気になる症状

任意いつからか

任意既往歴

任意食事

任意嗜好品

任意嗜好品(その他自由記載欄)

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任意大便

任意小便

任意就寝時間

任意起床時間

任意性質・性格

任意体質

任意睡眠

任意痛みの種類

任意眼

任意耳・鼻・口・喉

任意皮膚

任意腹部

任意生理周期

任意生理期間

任意経血の色

任意経血量