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質問１：今までにヒプノセラピーを受けた経験は？必須
質問２：現在、医療機関などで治療を受けていますか？また、お薬を服用していますか？必須
質問２で「はい」と答えた方は診断名をお答えください
希望日時（第一希望）例:◯月○日 AM必須
希望日時（第二希望）例:○月○日 PM必須
希望するセッション必須
セラピーを受けるきっかけ、セッションを通してどうなりたいのか：セッションでの効果を引き出すために、あなたの現状をできるだけ詳しくご記載ください。＊適切なところで改行をお願いします。必須
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