【お名前】※名字のみ・仮名でも可必須
【利用希望形態】 ※自宅へ配達か、受取する指定場所かお選びください必須
【自宅へ配達を希望の方へ①】※自宅へ配達をご希望の場合は自宅住所を必ずご記入ください
【自宅へ配達を希望の方へ②】※お仕事の都合で受取が難しい場合、ご相談ください
【施設で受取をご希望の方】 ※事前に受取時間がわかる方はお知らせください
【メールアドレス 】※利用の可否をご連絡しますので、必ずご記入ください。「osusowake@gccsw.net」からのメールを受信できるよう設定をお願いします。必須
【世帯の人数】 ※優先度判断の参考とさせていただきます必須
【お子様の人数】※ 優先度判断の参考とさせていただきます必須
【お子様の年齢】※優先度判断の参考とさせていただきます必須
【世帯の状況】※優先度判断の参考とさせていただきます必須
今後の支援の参考のため、もしよろしければ、上位2つをご回答ください
その他ご希望があればご記入ください