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ご結婚はされていますか？必須
普段の食事で生の野菜や果物の割合はどれくらいですか？（０％～１００％で答えてください）必須
間食はしますか？必須
はい、と答えた人は好きなおやつを書いてください。
お酒は飲みますか必須
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生理痛はひどいですか？必須
運動は定期的にされていますか？必須
あなたの長所・強みは何ですか？
ダイエットの経験はありますか？ある方はどんなダイエットでしたか？その際は成功しましたか？必須
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どんなタイプのコーチングがお好みですか？必須
薬もしくはサプリで常飲しているものがありますか？（健康補助食品の栄養ドリンクも含む）必須
無料相談のご希望の日時をお書きください(第3希望まで）必須
他に特に気になること、聞いておきたいことがあればお書きください。また、食べ物にアレルギーがあればお書きください。