性別必須
年代必須
お住まいの地域必須
回答内容の確認用メールアドレス必須
【問1】湧和をご存じですか
【問2】湧和の施設やサービスを利用されたことがありますか
【問2-1】【問2】で「はい」とご回答の方のみ、ご利用された内容のあてはまるものに☑をお願いします。(複数回答可)
【問2-1】上記以外
【問3】湧和に期待する内容であてはまるものすべてに☑をお願いします。
【問3】その他
【問4】あなたが地域に貢献できることがあれば、あてはまるものに☑をお願いします
【問4】その他
【問5】湧和へのご意見をご記入願います
【お願い】
ご連絡先☎