このフォームの送信には、JavaScriptが必要です。
CMFアカデミー受講生お申込み(2019/9/15・16)
必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
CMFアカデミー受講生お申込み(2019/9/15・16)
姓名
必須
(姓)
(名)
フリガナ
必須
(セイ)
(メイ)
メールアドレス(PC)
必須
HP URL
郵便番号
必須
〒
-
都道府県
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
住所
必須
建物名・部屋番号
TEL
必須
-
-
携帯
必須
-
-
治療院名
必須
振込人名義
必須
受講セミナー選択
懇親会出欠
必須
(1)スポーツ障害(2)一般症状2日間受講
(1)スポーツ障害のみ受講
前夜祭参加(セミナー1日目)
懇親会参加(セミナー2日目)
(3)フォロー&ブラッシュアップ
(4)物販セミナー
必須
(3)のみ参加する
(3)(4)参加する
(1)(2)受講後決める
参加しない
支払い方法
必須
一括
分割希望
分割回数
3回(手数料3%)
5回(手数料3%)
8回(手数料5%)
10回(手数料5%)
同伴スタッフ
必須
あり
なし
同伴スタッフ人数
1名
2名
3名
自費移行率
必須
完全自費
80%以上
50%前後
30%以下
保険のみ
アキュスコープ・エレサス
は導入していますか?
必須
アキュスコープ80L
マイオパルス75L
キャリー
エレサス
導入していない
ご紹介者
ご質問
ご要望
Powered by メールフォーム 『オレンジフォーム』
プライバシーポリシー
メールフォーム