分かち合いの会「こもれび」参加フォーム

お茶を飲みながら死別などのお気持ちを素直に打ち明ける
ことができる場所として、グリーフを学んだ者が
中心となり、参加された方のお気持ちに耳を傾けます。

ご参加いただく場合は、下記をお守りください
＊分かち合いの会で聴いたお話は他で話さないでください。
＊参加された方をお互いに尊重しあい、お話を聴いてください。

必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。

分かち合いの会「こもれび」参加フォーム
姓名　　　　　必須	（姓）　（名）
フリガナ　　　必須	（セイ）　（メイ）
メールアドレス　 (携帯アドレス以外のものをご登録ください)　　　　　　必須
性別必須	男女
年代必須	10代20代30代40代50代60代～
都道府県必須
TEL必須
参加のご希望日時	８月８日（木）２０：００～２１：３０８月２５日（日）１３：３０～１５：００
〈お問い合わせ〉上記にご希望の日がない場合はご希望日をいくつかご記入ください
参加費
参加対象者	配偶者やパートナーとの死別を経験された方親御さんとの死別を経験された方お子さんとの死別を経験された方ごきょうだいとの死別を経験された方死別を経験された方（祖父母、友人など）
分かち合いの会の中で呼ばれたいお名前、またはハンドルネーム

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●所要時間は１時間３０分前後となります。

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大変お手数ですが、再度入力をお願いします。