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北海道救急隊員部会加入必須
※加入ありの場合 会員番号
所属(◯◯病院、◯◯消防本部)必須
部署(◯◯科、◯◯消防署)必須
医療資格(職種等)必須
※上記その他の方は職種を記載してください
勤務先住所必須
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保有インストラクター資格
成人教育コース受講歴
日本災害医学会会員ですか？（会員は受講料2千円割引）必須
※会員の場合 会員番号
受講標準コース名（例：第〇回北海道MCLS標準コース）必須
標準コース受講年月日（西暦）必須