ワンコイン健診(名古屋市在住の50歳以上の方)
下の当てはまる項目にチェックしてください。
当クリニック診察券番号(お持ちの方のみ)
名前必須
フリガナ必須
性別必須
都道府県必須
住所必須
メールアドレス(携帯メール不可)必須
メールアドレス(確認)必須
内視鏡検査を受ける理由(1つ必須)必須
具体的な症状(「自覚症状がある」をチェックされた方のみ)
内視鏡検査希望日(必須)※検査は午前中となります。水曜日、日曜日は休診です
第二希望日(必須)
第三希望日(必須)
過去に胃内視鏡検査を受けたこと必須
過去に経鼻胃内視鏡検査を受けたこと必須
下記のご病気の有無をチェックしてください必須
服用している薬の有無をチェックしてください必須
備考 ●治療中の病気や服用している薬の名前、以前受けたことのある手術等、その他を記入してください
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