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お肌の状態についてあてはまるものにチェックしてください。（複数可）必須
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上記（肌トラブル）でその他とお答えいただいた方は具体的な肌トラブルをご記入ください。
日常のスキンケアで使用している化粧品の種類にチェックしてください。（複数可）必須
上記（化粧品の種類）以外でご使用のお化粧品があれば記入してください。
お化粧品でカブレ・肌荒れを起こしたことがある方は製品名を、成分が分かる方は成分をご記入ください。
気になる美容成分があればチェックしてください。（複数可）
使用してみたい美容成分があればご記入ください。
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上記（健康状態）でその他にチェックの方はこちらに内容をご記入ください。
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