参加形態必須
メールアドレス（携帯不可）必須
緊急連絡先電話番号必須
所属（○○病院、○○消防本部）必須
部署（○○科、○○消防署）必須
資格必須
上記その他の方は職種を記載してください必須
日本災害医学会会員ですか？必須
会員の場合 会員番号
インストラクター番号（インスト以外はプロバイダー番号）必須
北海道救急隊員部会加入必須
加入ありの場合 会員番号
【評価者のみ】受講インストラクターコース名（覚えていない場合は、年度と会場名を記載）
【評価者のみ】モニター参加回数（例：○回）
【評価者のみ】インストラクターコース終了番号（覚えていない場合は、年度と会場名を記載）
【評価者のみ】モニタータスク参加コース名（覚えていない場合は、年度と会場名を記載）
【評価者のみ】モニタータスク参加年月日（覚えていない場合は、年度と会場名を記載）
【インストのみ】招待状
【インストのみ】宿泊
懇親会必須
備考