ーあなたと私の１ヶ月交換日記ーお申し込みフォーム


必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。


万が一、3分以内に確認メール（自動配信）が届かない場合は
恐れ入りますが《メールアドレス》のスペルや《受信メール設定》等ご確認の上
再度ご送信をお願いいたします。


自動返信メールにて、入金案内をさせていただきます。
aya.11.iromusubi@gmail.comからメールを送りいたします。
Gmailから受信できるように設定をお願いいたします。


※出生時間が正確にわからない方は、ここでは00時00分でご入力いただき、
備考欄に、大体でもいいので、（朝方・お昼・夕方・夜など）ご記入ください。




このフォームは、受付を終了しております。
ーあなたと私の１ヶ月交換日記ーお申し込みフォーム
姓名必須 （姓） 　（名）
フリガナ必須 （セイ） 　（メイ）

出生届の姓名［現在のお名前と異なる場合］

フリガナ［出生届の姓名］
生年月日必須  /  / 

出生時間（例：２２：２２）必須

出生地［市区町村まで］必須

メールアドレス必須

お支払い方法必須

備考
このフォームは、受付を終了しております。