取扱い施設掲載お申込みフォーム


お申込みいただき誠にありがとうございます。

ご提供いただきました情報は、個人保護法に基づき、
弊社WEBサイトに公開する目的以外では使用しません。
また、「プラスリストア」または「JMEC be」取扱い施設として掲載
されますため、場合によっては取扱いのない製品のお問合せがある場合が
ございます。何卒ご了承頂きますようお願い申し上げます。
株式会社ジェイメック メディカルコスメ事業課

必須掲載ご希望のブランドサイトまたはアイテムに☑をいれてください

必須貴院名

入力された貴院名に誤りがあります。確認して再入力してください。

必須ご住所

入力されたご住所に誤りがあります。確認して再入力してください。

必須電話番号
 (フリーダイヤル等患者様からのお問合せ先をご記入ください)

入力された電話番号
 (フリーダイヤル等患者様からのお問合せ先をご記入ください)に誤りがあります。確認して再入力してください。

必須HP URL

入力されたHP URLに誤りがあります。確認して再入力してください。

必須ご担当者様名
 (掲載にあたり、確認事項がある場合にご連絡させていただきます)

入力されたご担当者様名
 (掲載にあたり、確認事項がある場合にご連絡させていただきます)に誤りがあります。確認して再入力してください。

任意その他、取扱い施設掲載に関して、不明点やご要望がございましたらお聞かせください。