必須次の項目に該当していない事をご確認、ご理解の上お申し込みください
活動性肝炎、肝硬変、癌、痩せ型の糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍の方 精神病、狭心症、心室性不整脈、その他すでに臓器障害を起こしている方、 副腎皮質ホルモン剤投与中の方、その他投薬を中断すると危険のある方、 過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、 ステロイド投与中の方 ひどい貧血症の方（目安 ヘモグロビン値11.5以下） 痩せすぎの方(目安 BMI18.5以下） 妊婦、完全授乳中の方 重度の低血糖症の方 15歳以下の方
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必須都道府県
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必須今回のファスティングの参加目的をなるべく詳しくにご記入ください
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必須初めてお申し込みの方、及びゆるファスはしたけど3日以上のファスティングは初めての方は、以下全ての質問にお答えください。3日以上のファスティング経験済みのリピーターの方は一番下の問いまでスクロールして送信ボタンを押してください。
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任意過去にファスティングの経験があればどのような行方、日数や結果などをご記入ください
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任意ファスティングをする事への不安があればご記入ください
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任意健康のために習慣にしている事があればご記入ください
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任意日常的に間食をする場合はよく食べるもの、頻度、量などをご記入ください
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任意コーヒーを飲む場合、その頻度と量をご記入ください
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任意水もしくはハーブティ（カフェインや清涼飲料水以外）は1日にどのくらい飲みますか
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任意現在治療中・経過観察中の病気や持病がある場合、病名をご記入ください
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任意排便について
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任意日々のストレスについて
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任意その他ファスティングについてご質問があればご記入ください
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必須お申し込みボタンで送信後、ご記入頂きましたメールアドレスにお支払い振込先情報についてのご案内が自動返信にて届きますのでご確認くださいませ。
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必須初参加の方はカウンセリングにてファスティングが出来るか否か、お勧めの本番日数等をアドバイスさせていただきますのでお支払いはまだしないようにして下さい。
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