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コロナ禍生活応援小包　2023年1月
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ご自身（年齢）半角数字必須
世帯構成必須	単身高齢者のみひとり親世帯(18才未満）その他
現在の世帯の収入（複数回答）必須	就労収入（本人）就労収入（家族）生活保護障害年金老齢年金仕送り養育費収入なしその他
借入の有無（複数回答）必須	なし社会福祉協議会の貸付消費者金融ローン（住宅・学費・車）銀行（事業資金）その他
その他と回答された場合はその内容
次のような困りごと、不安などはありますか（複数回答）必須	なし収入・生活費のこと仕事探し就職について住まいについて家族との関係について障がいのこと病気や健康のこと家賃やローンの支払いのこと税金や公共料金等の支払いについてライフライン（電気、ガス、水道、電話）が止まっている債務について仕事上の不安やトラブル地域との関係について子育てのこと介護のことひきこもり・不登校DV・虐待食べるものがないその他
その他と回答された場合はその内容
コロナによる影響はありましたか（複数回答）必須	私が減収した私が失業した家族が減収した家族が失業した変わりない
困っていることを相談できる相手はいますか（複数回答）必須	いない生活困窮者自立相談支援機関地域包括支援センター障がい者相談室（障がい者相談支援センター）社会福祉協議会その他相談窓口学校市役所、区役所、役場家族知人、友人民生委員職場の同僚その他
その他と回答された場合は相談先を明記ください
今月は他団体の食料支援を受けますか（予定含む）必須	受けていない小包を受けるパントリーで受け取る子ども食堂に参加
フードバンクイコロさっぽろの小包利用は何回目ですか必須	1回目 2回目 3回目 4回目以上
これまでに他団体の食料支援を受けたことはありますか？必須	あるない
一緒に住んでいる人数（ご自身も含めて）必須	1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人以上
2人目（性別）以下人数分は必須	男性女性その他
2人目（年齢）半角数字
3人目（性別）	男性女性その他
3人目（年齢）半角数字
4人目（性別）	男性女性その他
4人目（年齢）半角数字
5人目（性別）	男性女性その他
5人目（年齢）半角数字
6人目（性別）	男性女性その他
6人目（年齢）半角数字
アレルギーで食べられない食品があれば記載
生理用品（ナプキン）は希望しますか必須	希望する希望しない
おしりふきシートは希望しますか（乳児がいる方。在庫により梱包できる場合あり）必須	希望する希望しない
離乳食は希望しますか（乳児がいる方。在庫により梱包できる場合あり）必須	希望なし5カ月7カ月9カ月12カ月1歳4カ月
お住いの地域への相談支援機関へあなたの情報提供を希望しますか？必須	希望する希望しない

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