日本禁煙科学会入会および初級禁煙支援士申請手続き

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郵送先　（認定証送付先）勤務先を選択された方は必ず勤務先住所をご入力下さい。必須	自宅勤務先
会員区分必須	一般会員学生会員日本禁煙科学会認定禁煙支援教育医療施設勤務者
初級禁煙支援士申請入会とあわせて初級禁煙支援士申請される場合は以下もご入力下さい必須	入会手続きのみ初級禁煙支援士申請
筆記試験受験年月日またはウェブ講習会参加年月日	第251回2019/5/12埼玉2点第252回2019/5/19静岡2点第253回2019/6/16京都2点第254回2019/6/30和歌山2点第255回2019/7/7宮崎2点第256回2019/7/7沖縄2点第257回2019/8/11松山2点第258回2019/9/1北海道2点第259回2019/9/8千葉2点第260回2019/9/22大阪2点第261回2019/10/20熱海2点第262回2019/10/27群馬2点第263回2019/11/10石川2点第264回2019/11/17長崎2点第265回2019/12/1福岡2点第266回2020/1/19徳島2点第267回2020/1/26岡山2点第268回2020/2/9静岡2点第269回2020/7/12京都Web2点第269回2020/7/19京都Web2点第269回2020/7/26京都Web2点第269回フォローアップアンケート2点第270回2020/10/11大阪Web2点第270回2020/10/18大阪Web2点第270回2020/10/25大阪Web2点第271回2020/11/8群馬2点第272回2021/1/31岡山Web2点第272回2021/2/3岡山Web2点第272回2021/2/6岡山Web2点第273回2021/2/7静岡Web2点第273回2021/2/13静岡Web2点第273回2021/2/17静岡Web2点第274回2021/3/14本部Web2点第275回2021/4/11本部Web2点第275回2021/4/17本部Web2点第276回2021/4/25宮崎Web2点第276回2021/5/8宮崎Web2点第277回2021/7/18京都Web2点第277回2021/7/22京都Web2点第278回2021/8/22大阪Web2点第278回2021/8/28大阪Web2点第279回2021/9/12岡山Web2点第279回2021/10/23岡山Web2点第280回2021/11/7群馬Web２点第281回2022/1/23本部２点第281回2022/2/26本部2点第282回2022/2/13静岡２点第283回2022/3/6本部2点第283回2022/3/12本部2点第284回2022/7/3岡山2点第284回2022/7/9岡山2点第285回2022/8/7大阪2点第285回2022/9/24大阪2点第286回2022/11/6群馬2点第287回2022/11/13石川2点第288回2022/12/11長崎2点第289回2023/2/18静岡2点第290回2023/3/19(大阪）2点第290回2023/3/25(大阪）2点第291回2023/5/28(信州小諸）2点第291回2023/6/10(信州小諸）2点第292回2023/7/2（岡山）2点第292回2023/7/15（岡山）2点第293回2023/7/23（京都）2点第293回2023/8/5（京都）2点第294回2023/9/10（沖縄）2点第294回2023/9/16（沖縄）2点第295回2023/11/5（群馬）2点第296回2023/11/12（石川）2点第296回オンデマンド視聴（石川）2点第297回2023/12/3（和歌山）2点第297回2023/12/23（和歌山）2点第298回2024/2/10（静岡）2点第298回2024/2/24（静岡）2点第299回2024/5/19（京都）2点その他（下記に講習会詳細をご入力下さい）
5年以内に取得した学術総会での参加点	第14回2019年大阪商業大学３点第15回2020年静岡県立大学3点第16回2021年倉敷3点第17回2022年札幌3点第18回和歌山3点
その他参加点受講年月日・講習会名・参加点
HPへの氏名掲載の可必須	可不可
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その他連絡事項

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またはウェブ講習会参加年月日

第251回2019/5/12埼玉2点第252回2019/5/19静岡2点第253回2019/6/16京都2点第254回2019/6/30和歌山2点第255回2019/7/7宮崎2点第256回2019/7/7沖縄2点第257回2019/8/11松山2点第258回2019/9/1北海道2点第259回2019/9/8千葉2点第260回2019/9/22大阪2点第261回2019/10/20熱海2点第262回2019/10/27群馬2点第263回2019/11/10石川2点第264回2019/11/17長崎2点第265回2019/12/1福岡2点第266回2020/1/19徳島2点第267回2020/1/26岡山2点第268回2020/2/9静岡2点第269回2020/7/12京都Web2点第269回2020/7/19京都Web2点第269回2020/7/26京都Web2点第269回フォローアップアンケート2点第270回2020/10/11大阪Web2点第270回2020/10/18大阪Web2点第270回2020/10/25大阪Web2点第271回2020/11/8群馬2点第272回2021/1/31岡山Web2点第272回2021/2/3岡山Web2点第272回2021/2/6岡山Web2点第273回2021/2/7静岡Web2点第273回2021/2/13静岡Web2点第273回2021/2/17静岡Web2点第274回2021/3/14本部Web2点第275回2021/4/11本部Web2点第275回2021/4/17本部Web2点第276回2021/4/25宮崎Web2点第276回2021/5/8宮崎Web2点第277回2021/7/18京都Web2点第277回2021/7/22京都Web2点第278回2021/8/22大阪Web2点第278回2021/8/28大阪Web2点第279回2021/9/12岡山Web2点第279回2021/10/23岡山Web2点第280回2021/11/7群馬Web２点第281回2022/1/23本部２点第281回2022/2/26本部2点第282回2022/2/13静岡２点第283回2022/3/6本部2点第283回2022/3/12本部2点第284回2022/7/3岡山2点第284回2022/7/9岡山2点第285回2022/8/7大阪2点第285回2022/9/24大阪2点第286回2022/11/6群馬2点第287回2022/11/13石川2点第288回2022/12/11長崎2点第289回2023/2/18静岡2点第290回2023/3/19(大阪）2点第290回2023/3/25(大阪）2点第291回2023/5/28(信州小諸）2点第291回2023/6/10(信州小諸）2点第292回2023/7/2（岡山）2点第292回2023/7/15（岡山）2点第293回2023/7/23（京都）2点第293回2023/8/5（京都）2点第294回2023/9/10（沖縄）2点第294回2023/9/16（沖縄）2点第295回2023/11/5（群馬）2点第296回2023/11/12（石川）2点第296回オンデマンド視聴（石川）2点第297回2023/12/3（和歌山）2点第297回2023/12/23（和歌山）2点第298回2024/2/10（静岡）2点第298回2024/2/24（静岡）2点第299回2024/5/19（京都）2点その他（下記に講習会詳細をご入力下さい）

5年以内に取得した学術総会での参加点

第14回2019年大阪商業大学３点第15回2020年静岡県立大学3点第16回2021年倉敷3点第17回2022年札幌3点第18回和歌山3点

その他参加点
受講年月日・講習会名・参加点

HPへの氏名掲載の可必須

可不可

HPへの勤務先掲載の可必須

可不可

その他連絡事項

※（注１）所属先が禁煙支援教育医療施設の認定を受けている場合、非医師の方は入会費と年会費の減免を受けることができます。

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