姓名必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
性別必須
ご連絡先電話番号必須
郵便番号必須
都道府県必須
住所必須
在籍（出身）高校 （例 都立X高校 私立Y高校）必須
基礎確認講座
受講日
日本体育大学(英語）必須
日本体育大学(国語）必須
申込授業数 （例 〇コマ）必須
受講料金（1コマ6600円）合計必須
現役科コースに入学して対策する（現役科入学すると入学金50,000円で受講料無料）必須
フォーム入力情報をブラウザに記憶する [?]