MULメンバー登録


参加するにあたって、
勇気が必要だったかもしれません。

でも、「人生を取り戻したい!」
「パニック障害をなんとかしたい!」と
踏み出したその一歩は、
絶対に間違いではありません。

これから、僕と一緒に
頑張っていきましょう。

必要事項をご記入の上、
送信ボタンをクリックしてください。

MULメンバー登録

お名前(公表されません)必須

メンバー内でのお名前
(ニックネーム可)必須

メールアドレス
(ご決済時と同じアドレス)必須

電話番号必須

性別必須

年代必須

職業必須

生年月日必須  /  / 

郵便番号必須

都道府県必須

住所必須

建物名・部屋番号

Twitterアカウント名(登録している名前)

Twitterユーザー名(@マーク以降の文字列)

意気込み・メッセージなど必須