ミリオンバングル申込み


必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

すぐに登録完了メールが届きます。
万が一、3分以内にメールが届かない場合は、
メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
大変お手数ですが、再度入力をお願いします。

* は必須入力です。
ミリオンバングル申込み
姓名必須 (姓)  (名)
フリガナ必須
メールアドレス(必ず連絡のつくアドレス)必須
ご連絡先電話番号(メールが届かない場合はこちらに連絡します)必須  -  - 
都道府県必須
住所必須
建物名・部屋番号
フリーレッスン・ディプロマレッスンをお選びください必須
色の希望(シルバー・ゴールド)必須
ご希望の日時(午前・午後)第一希望(2週間以上開けてください)必須
ご希望の日時(午前・午後)第二希望必須
ご希望の日時(午前・午後)第三希望
車でお越しの際はコメントお願いします
自宅レッスンかレンタルスペースレッスン・カフェレッスンかお選びください(日程により場所が異なります)必須
備考