R3コスモス商品券1次販売＜購入予約申込フォーム＞


必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
※姓名は引換当日にお越しになる方をご入力ください。
※コスモス商品券は上限10万円まで組合わせ可能です。
※リフォーム等商品券は上限50万円（10枚）までです。

また、申込内容の変更についてはメールでは受付けておりません。
ご質問はお電話で直接、商工会にお問い合わせください。

電話093-201-7551（平日9：00～17：00）

※ご入力の個人情報は、商品券の運営を目的として使用させていただきます。

このフォームは、受付を終了しております。
R3コスモス商品券1次販売＜購入予約申込フォーム＞
姓名必須 （姓） 　（名）
フリガナ必須 （セイ） 　（メイ）

メールアドレス必須

年齢必須
ご連絡先電話番号必須  -  - 
郵便番号必須 〒 - 

＜住所1＞
水巻町以下の住所
例：頃末北必須

＜住所2＞
丁目、番地
例：〇-〇-〇必須

建物名・部屋番号

コスモス商品券購入希望冊数
（1冊10,000円）

コスモス商品券購入希望冊数
（1冊5,000円）

リフォーム等商品券購入希望枚数
（1枚50,000円）
このフォームは、受付を終了しております。