（ご了解事項）加入前までに発生した労災は給付されません必須
（ご了解事項）途中退会した場合、いかなる理由があっても組合費は返金できません必須
（ご了解事項）加入意図が、社会的倫理的に不当または労災の不正受給目的はお断りします必須
（ご了解事項）今後継続して加入を続けます必須
（ご了解事項）加入手続き前にあらかじめ、保険料と組合費を納付します必須
住所必須
建物名・部屋番号
メールアドレス必須
職種必須
具体的内容
特定加入業務（粉じん作業を行う業務）必須
特定加入業務（身体に振動を与える業務）必須
特定加入業務（鉛業務）必須
特定加入業務（有機溶剤業務）必須
放射能の除染作業はありますか？必須
希望基礎日額必須
加入希望日（振込後2営業日以降）必須
お振込ご予定日（加入日2営業日前まで）必須
費用案内方法必須
ご紹介者様（会社名、ご芳名もお願いします）
ご要望、備考