禁煙マラソン 一般コース

---参加申込み時アンケートフォーム---

【重要事項】
◆(1) 紹介者(自治体)にお住まいの方、または関係者のみ参加可能です。それ以外の方の参加登録はできません。
◆(2) 禁煙には多くの方法があり、禁煙マラソンはそのひとつです。統合失調症 や鬱など、精神科疾患を有する方は禁煙マラソンではなく、禁煙外来など対面での禁煙をお勧めします。参加はご遠慮下さい。なお、参加途中で疾患を有することが判明した場合には参加を取り消させて頂きます。
※重要事項に関して、確認項目にチェックを入れることができない場合、参加できません。
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※必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
禁煙マラソン 一般コース(B) 参加申込みフォーム
【重要事項の確認 (1)】必須
【重要事項の確認 (2)】必須
姓名必須
フリガナ
メールアドレス必須
性別
生年月日(※年は必須)  /  / 
ご連絡先電話番号  -  - 
お住まい1(都道府県名を選択)必須
お住まい2(市区町村名を記入)必須
職種
紹介者必須
紹介者(詳細) 上記「紹介者」が「99.その他」を選択したとき
喫煙開始年齢
喫煙年数
1日の平均的喫煙本数
今までの最高喫煙本数
起床後何分でタバコが吸いたくなりますか?
加熱式タバコ(アイコス・ブルームテック等)使用の有無
電子タバコ使用の有無
同居者に喫煙者はいますか?
同居の喫煙者は誰ですか?
禁煙はいつごろから?
治療中の病気はありますか?
過去に鬱を経験したことがありますか?
過去に禁煙にチャレンジした回数?
過去の禁煙チャレンジで使用したのは?(複数選択能)
現在、禁煙外来を受診中ですか?
あなたの回答を統計処理して学術研究に用いることに同意して頂けますか?必須

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