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禁煙マラソン 一般コース
---参加申込み時アンケートフォーム---
※紹介者の自治体にお住まいの方のみ参加可能です。それ以外の方の参加登録はできません。
※「紹介者」で「99.その他」を選択したとき、必ず「紹介者(詳細)」に紹介者名をご記入下さい。ご記入ない場合、参加をお断りします。
※必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
禁煙マラソン 一般コース(B) 参加申込みフォーム
姓名
必須
フリガナ
メールアドレス
必須
性別
男性
女性
生年月日(※年は必須)
1926(昭和元)年
1927(昭和2)年
1928(昭和3)年
1929(昭和4)年
1930(昭和5)年
1931(昭和6)年
1932(昭和7)年
1933(昭和8)年
1934(昭和9)年
1935(昭和10)年
1936(昭和11)年
1937(昭和12)年
1938(昭和13)年
1939(昭和14)年
1940(昭和15)年
1941(昭和16)年
1942(昭和17)年
1943(昭和18)年
1944(昭和19)年
1945(昭和20)年
1946(昭和21)年
1947(昭和22)年
1948(昭和23)年
1949(昭和24)年
1950(昭和25)年
1951(昭和26)年
1952(昭和27)年
1953(昭和28)年
1954(昭和29)年
1955(昭和30)年
1956(昭和31)年
1957(昭和32)年
1958(昭和33)年
1959(昭和34)年
1960(昭和35)年
1961(昭和36)年
1962(昭和37)年
1963(昭和38)年
1964(昭和39)年
1965(昭和40)年
1966(昭和41)年
1967(昭和42)年
1968(昭和43)年
1969(昭和44)年
1970(昭和45)年
1971(昭和46)年
1972(昭和47)年
1973(昭和48)年
1974(昭和49)年
1975(昭和50)年
1976(昭和51)年
1977(昭和52)年
1978(昭和53)年
1979(昭和54)年
1980(昭和55)年
1981(昭和56)年
1982(昭和57)年
1983(昭和58)年
1984(昭和59)年
1985(昭和60)年
1986(昭和61)年
1987(昭和62)年
1988(昭和63)年
1989(平成元)年
1990(平成2)年
1991(平成3)年
1992(平成4)年
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1995(平成7)年
1996(平成8)年
1997(平成9)年
1998(平成10)年
1999(平成11)年
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2001(平成13)年
2002(平成14)年
2003(平成15)年
2004(平成16)年
2005(平成17)年
2006(平成18)年
2007(平成19)年
2008(平成20)年
2009(平成21)年
2010(平成22)年
2011(平成23)年
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2015(平成27)年
2016(平成28)年
2017(平成29)年
2018(平成30)年
2019(令和元)年
2020(令和2)年
2021(令和3)年
2022(令和4)年
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1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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2日
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10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
ご連絡先電話番号
-
-
お住まい1(都道府県名を選択)
必須
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
お住まい2(市区町村名を記入)
必須
職種
紹介者
必須
30.滋賀県
31.奈良県
32.三重県
41.練馬区
42.墨田区
43.大田区
52.京都市
53.清瀬市
54.多摩市
55.長崎市
99.その他の紹介者
紹介者(詳細) 上記「紹介者」が「99.その他」を選択したとき
喫煙開始年齢
喫煙年数
1日の平均的喫煙本数
今までの最高喫煙本数
起床後何分でタバコが吸いたくなりますか?
5分以内
5-30分以内
31-60分以内
61分以降
加熱式タバコ(アイコス・ブルームテック等)使用の有無
使っていない
併用している
加熱式タバコのみ使用
電子タバコ使用の有無
使っていない
併用している
電子タバコのみ使用
同居者に喫煙者はいますか?
独居
同居者あり(喫煙者なし)
同居者あり(喫煙者あり)
同居の喫煙者は誰ですか?
禁煙はいつごろから?
1ヶ月以内
半年以内
まだ考えていない
禁煙開始している
治療中の病気はありますか?
(※具体的に記入下さい。)
過去に鬱を経験したことがありますか?
過去に経験した
今も治療中
鬱の経験はない
過去に禁煙にチャレンジした回数?
過去の禁煙チャレンジで使用したのは?(複数選択能)
ニコチンガム
ニコチンパッチ
チャンピックス
メール支援
その他
現在、禁煙外来を受診中ですか?
はい
いいえ
あなたの回答を統計処理して学術研究に用いることに同意して頂けますか?
必須
はい
その他、禁煙についてのご希望等
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