禁煙マラソン 一般コース

---参加申込み時アンケートフォーム---

※紹介者の自治体にお住まいの方のみ参加可能です。それ以外の方の参加登録はできません。
※「紹介者」で「99.その他」を選択したとき、必ず「紹介者(詳細)」に紹介者名をご記入下さい。ご記入ない場合、参加をお断りします。
※必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
禁煙マラソン 一般コース(B) 参加申込みフォーム
姓名必須
フリガナ
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お住まい1(都道府県名を選択)必須
お住まい2(市区町村名を記入)必須
職種
紹介者必須
紹介者(詳細) 上記「紹介者」が「99.その他」を選択したとき
喫煙開始年齢
喫煙年数
1日の平均的喫煙本数
今までの最高喫煙本数
起床後何分でタバコが吸いたくなりますか?
加熱式タバコ(アイコス・ブルームテック等)使用の有無
電子タバコ使用の有無
同居者に喫煙者はいますか?
同居の喫煙者は誰ですか?
禁煙はいつごろから?
治療中の病気はありますか?
過去に鬱を経験したことがありますか?
過去に禁煙にチャレンジした回数?
過去の禁煙チャレンジで使用したのは?(複数選択能)
現在、禁煙外来を受診中ですか?
あなたの回答を統計処理して学術研究に用いることに同意して頂けますか?必須
その他、禁煙についてのご希望等

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