2023フォーチュンカラー診断（デジタル版）お申込フォーム　


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【診断の種類】
2023フォーチュンカラーデジタル版　4,400円（税込）※メール配信につき送料不要

【注意事項】
※ローマ字（姓名）記載の注意事項
・ 姓（苗字）は現在の姓と、旧姓（出生時の姓）をそれぞれ表記してください。
・ ローマ字は普段使用している表記（半角）でお願いいたします。
・ 旧姓（出生時の姓）がある方は必ず記載ください。
・ 出生時の姓のままの方も、旧姓欄に現在の姓を記入ください。
※出生地が海外の場合は、「海外」を選択してから、
　メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
※お申込みは原則、お申込み者ご本人によるWEB登録（入力）を行っていただいています。
※診断プログラムにおいて、生年月日、氏名などお客様ご自身が入力したデータがそのまま診断に反映されますので、入力ミスには気をつけてください。

※Q1～Q3までの設問の色は参考データとして収集させていただきます。
　1～6までの色の中からあえて一つ選んでください。
　こちらはアンケートですので、診断には影響がありません。
【メール受信設定について】

申し込みが完了すると申請メールアドレスへメールが届きます（自動配信）
※お申し込み前に必ず、info@birthcolor.jp からのメールが
　受信可能な設定にしてください。（このメールアドレスへの返信不可）
※携帯キャリア以外のメールアドレス（での登録を推奨しております（docomo、ソフトバンク、au以外のgmailなど）
　ご不明な点は紹介インストラクターまたは BCA事務局 にご連絡ください。

【お問い合わせ】BCA事務局

※万が一、5分以内（にメールが
　届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
　大変お手数ですが、再度入力をお願いします。


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診断項目
氏名（現在）必須 （姓） 　（名）
フリガナ
＊全角カタカナ必須		 （セイ） 　（メイ）

ローマ字（姓）現在（半角）必須

ローマ字（姓）旧姓（半角）現在の姓と変わらない方もこちらに記載ください。必須

ローマ字（名）（※半角）必須
生年月日必須  /  / 

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本人出生地（都道府県）必須

性別必須

血液型必須

本人の利き手必須

母親出生地（都道府県）必須

母親の生まれた年必須

母親の生まれた月必須

母親の生まれた日必須

父親出生地（都道府県）必須

父親の生まれた年必須

父親の生まれた月必須

父親の生まれた日必須
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