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ママのお名前（かな）、生年月日（西暦）、出生時間（わかれば）を教えて下さい。必須
お子さん1人分のお名前（かな）、生年月日（西暦）、出生時間（わかれば）を教えて下さい。必須
兄弟、パパなどの追加診断を希望される方は、その方のお名前（かな）、生年月日（西暦）、出生時間（わかれば）を教えて下さい。※1人追加につき＋500円。
診断希望時間（第一希望）必須
診断希望時間（第二希望）必須
備考