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必須生年月日
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必須都道府県
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任意■特定商取引法上の訪問販売に対する行為規制に違反していないことの確認について
契約者は，当該各事項につきその内容を理解したこと、及び販売者が各行為規制に違反していないことを証するため、以下の事項につき各チェックをなし、以て、販売者が特定商取引法上の訪問販売に対する行為規制に違反していないことを確認するものとする。
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必須氏名等の明示義務（訪問販売目的の名刺を含む。得商取引法第3条）
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必須勧誘の継続・再勧誘の禁止（特定商取引法第３条の２）
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必須故意の事実不告知の禁止（特定商取引法第６条２項・７条２号）
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必須威迫・困惑行為の禁止（特定商取引法第６条３項）
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必須公衆の出入りする場所以外での勧誘禁止（特定商取引法第６条４項）
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必須債務の履行拒否・不当な遅延の禁止（特定商取引法第７条１号）
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必須迷惑を覚えさせる勧誘行為・解除妨害行為の禁止（特定商取引法第７条４号）（特定商取引に関する法律施行規則（以下，「特商規」という。）第７条１号）
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任意判断力不足に乗じた契約締結の禁止（特定商取引法第７条４号、特商規第７条２号） 甲は，以下の者に該当しないことを証するため，本事項に☒を記載するものとする。老人、未成年者、精神障害者、知的障害者・認知障害、成年被後見人、被保佐人、被補助人
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必須適合性の原則違反（特定商取引法第７条４号）（特商規第７条３号）
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必須契約に係る書面に虚偽の記載をさせる行為の禁止（特定商取引法第７条４号、特商規第７条４号）
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必須立ちふさがり・つきまとう行為の禁止（特定商取引法第７条４号、特商規第７条６号）
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必須消耗品の誘導開封の禁止（特定商取引法第７条４号、特商規第７条７号）
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