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【注意事項】

※ローマ字（姓名）記載の注意事項
・ 姓（苗字）は現在の姓と、旧姓（出生時の姓）をそれぞれ表記してください。
・ ローマ字は普段使用している表記（半角）でお願いいたします。
・ 旧姓（出生時の姓）がある方は必ず記載ください。
・ 記載されたとおりローマ字（大小文字）が印刷されます。

※出生地が海外の場合は、「海外」を選択してから、
　メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。

※また送付先が申請住所と異なる場合も、
　メッセージ欄に、送付先住所、宛名をご記入ください。

※Q1～Q3までの設問の色は参考データとして収集させていただきます。
　1～6までの色の中からあえて一つ選んでください。

【メール受信設定について】

申し込みが完了すると申請メールアドレスへメールが届きます（自動配信）
※お申し込み前に必ず、order@birthcolor.jp からのメールが
　受信可能な設定にしてください。（このメールアドレスへの返信不可）
　ご不明な点は紹介インストラクターまたは お問い合わせ にご連絡ください。
※万が一、5分以内（携帯からのお申込みは10分以内）にメールが
　届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
　大変お手数ですが、再度入力をお願いします。


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フリガナ
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ローマ字（名）（※半角）必須
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母親の生まれた年

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母親の生まれた日

父親出生地（都道府県）

父親の生まれた年

父親の生まれた月

父親の生まれた日

Q1

あなたが普段よく使う色は何色ですか？必須

Q2
あなたが理想とする（憧れる）人のイメージは何色ですか？必須

Q3
あなたが普段使わない色は何色ですか？必須

Q4

バースカラーインストラクターに興味がありますか？

Q5
ご家族（3親等内）でバイブルセットを購入された方がいますか？必須

Q6
ご家族で購入された方のお名前をこちらにすべて記載ください
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