芸名(本名と別の名義で出演する方はこちらにご記入ください。姓名と同様の場合は空欄で結構です)
フリガナ
メールアドレス必須
ご連絡先電話番号必須
住所必須
職業必須
所属団体名（劇団、事務所などあれば。無ければ「なし」で）必須
Twitterアカウント
経歴・自己PRなど(選考となった場合に参考にさせて頂きます。公表はされません)必須
備考