施術申し込みフォーム　（20歳未満の方のご利用は出来ません）

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お知らせ	『施術料金』リピート割引実施中 3 ・3時間半 5000円引き 2時間半 3000円引中イキ体質改善 3時間半 30.000円 3時間 25,000円性交痛改善 2時間半 20.000円新規割引キャンペーン中 3時間半 3時間 5000円引き ※セラピスト風花はしばらくお休みいたします『交通費に関して』八王子町田横浜エリアは交通費はかかりません。新宿渋谷池袋 1000円上野錦糸町千葉エリアは2000円大阪名古屋 5000円（日にち指定あり）
ニックネーム必須
メールアドレス必須
年齢必須	20代前半20代後半30代40代50代60代70代
施術時間　柾木必須	２時間半（性交痛のみ）3時間3時間半
施術時間　風花	90分120分150分
希望セラピスト必須	柾木風花（性交痛・骨盤・膣もみほぐし）
施術目的　セラピスト柾木	性交痛改善中イキ体験ポルチオ性感感度UP感じ難い悩みその他
施術目的　セラピスト風花	性交痛改善女性ホルモントリートメント感度UP感じ難い悩みその他
施術エリア　　ホテル	池袋新宿渋谷八王子新横浜その他
施術エリア　提携サロン	池袋（提携サロンは、風花の施術のみとなります）
性交痛のある方へ　部位はどこですか？	膣口下膣口上膣内奥上膣内奥下わからないその他
事前チエックリスト（性交痛の方）	性交痛は病気が原因の可能性もあります。下記に該当される方は病院にて問題が無い事をご確認後、お申込み下さい □ 原因不明の痛みが最近現れた □ 膿のようなおりものがでるようになった □ おりもの臭いがきつくなった □ おりものの量が増えた □ おりものに血が混じるようになった □ 生理痛が強くなった □ 性交時に、出血をする様になった □ 不正出血が続いている □ 下腹部が痛い □ 熱っぽい
事前チエックリストの確認はされましたか？	はいいいえ
女性向け風俗を利用したことはありますか？	はいいいえ
当サロンを何で知りましたか？	ブログtwitter紹介ネット検索FC2書籍ネットニュース小悪魔その他
ネット検索の方へ　差支えなければ検索機ワードをご記入下さい　任意
施術可能時間　（複数可）必須	9時〜13時10〜15時15時〜19時17時以降19時以降
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