2018年6月24日　甲状腺エコー検診申込フォーム （甲状腺検診かつしか）

　以下をご確認の上、甲状腺検診を申し込まれる場合はご署名をお願いします。
　“甲状腺検診かつしか”では検査結果を集計してデータの公表を行いますが、個人を特定するデータの集計・公表は致しません。（連絡先等の個人情報は、当事者へのご連絡以外に使用いたしません。）将来は他の市民検診と共同してデータベース化することも考えております。将来の健康管理のため重要なデータとなると思いますが、データの集計を希望されない場合は、お申込フォームの「データ集計不可」の欄にチェックを入れてください。
　“甲状腺検診かつしか”で行う検査は、あくまでもボランティア医師によるスクリーニング検査ですので、詳細な確定診断を出すことはできません。精密検査をご希望の方は、専門医の受診をお勧めいたします。

　必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。

　なお4人以上でお申し込みの場合は、備考欄に必要事項をご記入ください。

すぐにお申し込み完了メールが届きます。
万が一、3分以内にメールが届かない場合は、
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大変お手数ですが、再度入力をお願いします。

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