2018年6月24日 甲状腺エコー検診申込フォーム (甲状腺検診かつしか)


 以下をご確認の上、甲状腺検診を申し込まれる場合はご署名をお願いします。
 “甲状腺検診かつしか”では検査結果を集計してデータの公表を行いますが、個人を特定するデータの集計・公表は致しません。(連絡先等の個人情報は、当事者へのご連絡以外に使用いたしません。)将来は他の市民検診と共同してデータベース化することも考えております。将来の健康管理のため重要なデータとなると思いますが、データの集計を希望されない場合は、お申込フォームの「データ集計不可」の欄にチェックを入れてください。
 “甲状腺検診かつしか”で行う検査は、あくまでもボランティア医師によるスクリーニング検査ですので、詳細な確定診断を出すことはできません。精密検査をご希望の方は、専門医の受診をお勧めいたします。

 必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。

 なお4人以上でお申し込みの場合は、備考欄に必要事項をご記入ください。
2018年6月24日 甲状腺エコー検診申込フォーム (甲状腺検診かつしか)

ご依頼者(保護者)氏名
(ご署名)必須

ふりがな必須

メールアドレス必須

性別必須

生年月日必須  /  / 

携帯電話
(当日ご連絡する場合
があります)必須

郵便番号必須

住所必須

建物名・部屋番号

データ集計

希望時間帯必須

検診対象者氏名1必須

ふりがな必須

性別必須

生年月日必須

年齢必須

甲状腺検診受診歴必須

検診対象者氏名2

ふりがな

性別

生年月日

年齢

甲状腺検診受診歴

検診対象者氏名3

ふりがな

性別

生年月日

年齢

甲状腺検診受診歴

備考