勤務先（所属）必須
勤務先（所属）都道府県必須
職種必須
日本禁煙科学会必須
日本禁煙科学会認定 禁煙支援士取得状況必須
メールアドレス必須
学生(大学院生を除く)学生証写真を事務局までメールでお送り下さい。
日本薬剤師研修センター３単位
薬剤師免許番号
日本医師会生涯教育研修単位4単位（CC: 10, 11, 13, 82）
医籍登録番号
その他連絡事項