ご予約フォーム（ＰＣから受信可能のアドレスでお申し込みください）

ご予約いただき、誠にありがとうございます。素敵なご縁となりますように。【softbank・docomo・auのメールをお使いの方へ】返信メールはGmailでお送りします。 Gmailを受信できるよう、あらかじめフィルターをご設定ください。必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。

ご予約フォーム（ＰＣから受信可能のアドレスでお申し込みください）
姓名必須
フリガナ
メールアドレス　※ＰＣから受信可能なアドレスをご記入ください必須
性別	男女
年代必須	10代20代30代40代50代60代～
ご連絡先電話番号
住所（市町村のみ）必須
ご予約メニュー必須	ヒプノセラピー個人セッションその他
その他のメニュー
ご希望日（第３希望日までお書きください）
お悩みやご相談内容
ヒプノセラピー経験の有無	ありなし
当サロンを知ったきっかけ	ＨＰFBインスタアメブロその他
その他もしくは備考
常飲しているお薬があればご記入ください

すぐに登録完了メールが届きます。
万が一、3分以内にメールが届かない場合は、
メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
大変お手数ですが、再度入力をお願いします。