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ファミリーカラー診断お申込フォーム(2020)
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【注意事項】
※
同居されるご家族の人数分
こちらの診断フォームより入力お願いします。
例)5人家族の場合:こちらの申込みフォームにそれぞれ5人の方のデータを入力ください。
※ローマ字(姓名)記載の注意事項
・ 姓(苗字)は現在の姓と、旧姓(出生時の姓)をそれぞれ表記してください。
・ ローマ字は普段使用している表記
(半角)
でお願いいたします。
・ 旧姓(出生時の姓)がある方は必ず記載ください。
・ 出生時の姓のままの方も、旧姓欄に現在の姓を記入ください。
※出生地が海外の場合は、「海外」を選択してから、
メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
※お申込みは原則、お申込み者ご本人によるWEB登録(入力)を行っていただいています。
※診断プログラムにおいて、生年月日、氏名などお客様ご自身が入力したデータがそのまま診断、印刷に反映されますので、入力ミスには気をつけてください。
※Q1~Q3までの設問の色は参考データとして収集させていただきます。
1~6までの色の中からあえて一つ選んでください。
こちらはアンケートですので、診断には影響がありません。
【メール受信設定について】
申し込みが完了すると申請メールアドレスへメールが届きます(自動配信)
※お申し込み前に必ず、
info@birthcolor.jp からのメールが
受信可能な設定
にしてください。(このメールアドレスへの返信不可)
自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを確認の上、再度お申込みください。
ご不明な点は紹介インストラクターまたは BCA事務局 にご連絡ください。
c
※万が一、
5分以内(携帯からのお申込みは10分以内)
にメールが
届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
大変お手数ですが、再度入力をお願いします。
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ファミリーカラー診断お申込フォーム(2020)
世帯主(ご家族の代表者1名)
必須
氏名(現在)
必須
(姓)
(名)
フリガナ
*全角カタカナ
必須
(セイ)
(メイ)
ローマ字(姓)現在(半角)
必須
ローマ字(姓)旧姓(半角)現在の姓と変わらない方もこちらに記載ください。
必須
ローマ字(名)(※半角)
必須
生年月日
必須
1926(昭和元)年
1927(昭和2)年
1928(昭和3)年
1929(昭和4)年
1930(昭和5)年
1931(昭和6)年
1932(昭和7)年
1933(昭和8)年
1934(昭和9)年
1935(昭和10)年
1936(昭和11)年
1937(昭和12)年
1938(昭和13)年
1939(昭和14)年
1940(昭和15)年
1941(昭和16)年
1942(昭和17)年
1943(昭和18)年
1944(昭和19)年
1945(昭和20)年
1946(昭和21)年
1947(昭和22)年
1948(昭和23)年
1949(昭和24)年
1950(昭和25)年
1951(昭和26)年
1952(昭和27)年
1953(昭和28)年
1954(昭和29)年
1955(昭和30)年
1956(昭和31)年
1957(昭和32)年
1958(昭和33)年
1959(昭和34)年
1960(昭和35)年
1961(昭和36)年
1962(昭和37)年
1963(昭和38)年
1964(昭和39)年
1965(昭和40)年
1966(昭和41)年
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1990(平成2)年
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1993(平成5)年
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2016(平成28)年
2017(平成29)年
2018(平成30)年
2019(令和元)年
2020(令和2)年
2021(令和3)年
2022(令和4)年
/
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
/
1日
2日
3日
4日
5日
6日
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8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
本人出生地(都道府県)
必須
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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静岡県
愛知県
三重県
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京都府
大阪府
兵庫県
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和歌山県
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広島県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
性別
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男
女
血液型
必須
A型
B型
O型
AB型
紹介インストラクター
必須
母親の生まれた年
必須
選択下さい
不明
1901/明治34年
1902/明治35年
1903/明治36年
1904/明治37年
1905/明治38年
1906/明治39年
1907/明治40年
1908/明治41年
1909/明治42年
1910/明治43年
1911/明治44年
1912/大正元年
1913/大正2年
1914/大正3年
1915/大正4年
1916/大正5年
1917/大正6年
1918/大正7年
1919/大正8年
1920/大正9年
1921/大正10年
1922/大正11年
1923/大正12年
1924/大正13年
1925/大正14年
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1927/昭和2年
1928/昭和3年
1929/昭和4年
1930/昭和5年
1931/昭和6年
1932/昭和7年
1933/昭和8年
1934/昭和9年
1935/昭和10年
1936/昭和11年
1937/昭和12年
1938/昭和13年
1939/昭和14年
1940/昭和15年
1941/昭和16年
1942/昭和17年
1943/昭和18年
1944/昭和19年
1945/昭和20年
1946/昭和21年
1947/昭和22年
1948/昭和23年
1949/昭和24年
1950/昭和25年
1951/昭和26年
1952/昭和27年
1953/昭和28年
1954/昭和29年
1955/昭和30年
1956/昭和31年
1957/昭和32年
1958/昭和33年
1959/昭和34年
1960/昭和35年
1961/昭和36年
1962/昭和37年
1963/昭和38年
1964/昭和39年
1965/昭和40年
1966/昭和41年
1967/昭和42年
1968/昭和43年
1969/昭和44年
1970/昭和45年
1971/昭和46年
1972/昭和47年
1973/昭和48年
1974/昭和49年
1975/昭和50年
1976/昭和51年
1977/昭和52年
1978/昭和53年
1979/昭和54年
1980/昭和55年
1981/昭和56年
1982/昭和57年
1983/昭和58年
1984/昭和59年
1985/昭和60年
1986/昭和61年
1987/昭和62年
1989/平成元年
1990/平成2年
1991/平成3年
1992/平成4年
1993/平成5年
1994/平成6年
1995/平成7年
1996/平成8年
1997/平成9年
1998/平成10年
1999/平成11年
2000/平成12年
2001/平成13年
2002/平成14年
2003/平成15年
2004/平成16年
2005/平成17年
2006/平成18年
2007/平成19年
2008/平成20年
2009/平成21年
2010/平成22年
2011/平成23年
2012/平成24年
2013/平成25年
2014/平成26年
2015/平成27年
2016/平成28年
2017/平成29年
2018/平成30年
母親の生まれた月
必須
選択下さい
不明
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
母親の生まれた日
必須
選択下さい
不明
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
父親の生まれた年
必須
選択下さい
不明
1901/明治34年
1902/明治35年
1903/明治36年
1904/明治37年
1905/明治38年
1906/明治39年
1907/明治40年
1908/明治41年
1909/明治42年
1910/明治43年
1911/明治44年
1912/大正元年
1913/大正2年
1914/大正3年
1915/大正4年
1916/大正5年
1917/大正6年
1918/大正7年
1919/大正8年
1920/大正9年
1921/大正10年
1922/大正11年
1923/大正12年
1924/大正13年
1925/大正14年
1926/昭和元年
1927/昭和2年
1928/昭和3年
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1930/昭和5年
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1933/昭和8年
1934/昭和9年
1935/昭和10年
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1937/昭和12年
1938/昭和13年
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1940/昭和15年
1941/昭和16年
1942/昭和17年
1943/昭和18年
1944/昭和19年
1945/昭和20年
1946/昭和21年
1947/昭和22年
1948/昭和23年
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1951/昭和26年
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父親の生まれた月
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不明
1月
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3月
4月
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6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
父親の生まれた日
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不明
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
Q
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海外
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