ファミリーカラー診断お申込フォーム

お申込みありがとうございます。
必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

【注意事項】
※同居されるご家族の人数分こちらの診断フォームより入力お願いします。
例）5人家族の場合：こちらの申込みフォームにそれぞれ5人の方のデータを入力ください。
※ローマ字（姓名）記載の注意事項
・ 姓（苗字）は現在の姓と、旧姓（出生時の姓）をそれぞれ表記してください。
・ ローマ字は普段使用している表記（半角）でお願いいたします。
・ 旧姓（出生時の姓）がある方は必ず記載ください。
・ 出生時の姓のままの方も、旧姓欄に現在の姓を記入ください。


※出生地が海外の場合は、「海外」を選択してから、
　メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
※お申込みは原則、お申込み者ご本人によるWEB登録（入力）を行っていただいています。
※診断プログラムにおいて、生年月日、氏名などお客様ご自身が入力したデータがそのまま診断、印刷に反映されますので、入力ミスには気をつけてください。

※Q1～Q3までの設問の色は参考データとして収集させていただきます。
　1～6までの色の中からあえて一つ選んでください。
　こちらはアンケートですので、診断には影響がありません。
【メール受信設定について】

申し込みが完了すると申請メールアドレスへメールが届きます（自動配信）
※お申し込み前に必ず、info@birthcolor.jp からのメールが
　受信可能な設定にしてください。（このメールアドレスへの返信不可）
　自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを確認の上、再度お申込みください。
　ご不明な点は紹介インストラクターまたは BCA事務局 にご連絡ください。

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※万が一、5分以内（携帯からのお申込みは10分以内）にメールが
　届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
　大変お手数ですが、再度入力をお願いします。


* は必須入力です。

＜必ずお読みください＞
・この申請に際して、提供いただく個人情報は、法令の定めに基づく以外、第三者に開示することはありません。

【販売価格】合計：55,520円（商品：55,000円税込＋送料：520円）

【銀行振込】
銀行名：みずほ銀行
支店名：恵比寿支店
普通口座：1492128
口座名義：色彩科学研究所（株）


【PAYPAL（クレジットカード払い）】

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