ファミリーカラー診断お申込フォーム(2020) 


お申込みありがとうございます。
必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

【注意事項】
同居されるご家族の人数分こちらの診断フォームより入力お願いします。
例)5人家族の場合:こちらの申込みフォームにそれぞれ5人の方のデータを入力ください。
※ローマ字(姓名)記載の注意事項
・ 姓(苗字)は現在の姓と、旧姓(出生時の姓)をそれぞれ表記してください。
・ ローマ字は普段使用している表記(半角)でお願いいたします。
・ 旧姓(出生時の姓)がある方は必ず記載ください。
・ 出生時の姓のままの方も、旧姓欄に現在の姓を記入ください。


※出生地が海外の場合は、「海外」を選択してから、
 メッセージ欄に、出生地、国名、都市名をご記入ください。
※お申込みは原則、お申込み者ご本人によるWEB登録(入力)を行っていただいています。
※診断プログラムにおいて、生年月日、氏名などお客様ご自身が入力したデータがそのまま診断、印刷に反映されますので、入力ミスには気をつけてください。

※Q1~Q3までの設問の色は参考データとして収集させていただきます。
 1~6までの色の中からあえて一つ選んでください。
 こちらはアンケートですので、診断には影響がありません。
【メール受信設定について】

申し込みが完了すると申請メールアドレスへメールが届きます(自動配信)
※お申し込み前に必ず、info@birthcolor.jp からのメールが
 受信可能な設定
にしてください。(このメールアドレスへの返信不可)
 自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを確認の上、再度お申込みください。
 ご不明な点は紹介インストラクターまたは BCA事務局 にご連絡ください。


※万が一、5分以内(携帯からのお申込みは10分以内)にメールが
 届かない場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
 大変お手数ですが、再度入力をお願いします。


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ファミリーカラー診断お申込フォーム(2020) 

世帯主(ご家族の代表者1名)必須

氏名(現在)必須 (姓)  (名)
フリガナ
*全角カタカナ必須
(セイ)  (メイ)

ローマ字(姓)現在(半角)必須

ローマ字(姓)旧姓(半角)現在の姓と変わらない方もこちらに記載ください。必須

ローマ字(名)(※半角)必須

生年月日必須  /  / 

本人出生地(都道府県)必須

性別必須

血液型必須

紹介インストラクター必須

母親の生まれた年必須

母親の生まれた月必須

母親の生まれた日必須

父親の生まれた年必須

父親の生まれた月必須

父親の生まれた日必須

Q
あなたが普段よく使う色は何色ですか?(この6色の中から選んでください)必須

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