姓名≪姓名間に全角スペース≫必須
姓名（フリガナ）≪姓名間に全角スペース≫必須
メールアドレス必須
所属都道府県必須
所属名１≪○○病院・○○消防本部など≫必須
医療資格等必須
参加形態必須
インストラクター番号≪インスト以外の方は”0000”と入力ください≫必須
日本災害医学会会員番号≪非会員は”0000”と入力してください≫必須
受講インストラクターコース名≪モニターの方は必須≫
プロバイダー番号≪モニターの方は必須≫
モニター参加コース名≪モニターの方は必須≫※過去にモニター参加したコース名をすべて入力してください
北海道救急隊員部会会員番号≪非会員は”0000”と入力してください≫必須
招聘状必須
招聘状送付先郵便番号≪必要な方のみ≫
招聘状送付先住所≪必要な方のみ≫
招聘状宛名等≪必要な方のみ≫（例：○○病院 病院長 ○○○○）
交通手段≪自家用車・電車等≫ ※十分な交通費をお支払いできない場合がありますので予め了承ください）必須
≪応募者多数の場合の対応≫（任意）
懇親会≪コース前日の11月30日に予定しています≫必須
その他≪質問など≫ ※なお，開催事務局でホテルを用意していませんので各自で手配ください