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ご参加は、ご自身・ご家族のアトピー改善目的の方に限ります。必須
ご案内ページにある「お申込みの前にご理解いただきたいこと」及び「ご参加の留意点」の内容に同意いただけますか。必須
患者様がお申込み者様と異なる場合、「患者様のお名前」「生年月日」をご記入ください。
各回の終了後、ご希望の方には質問会を設けさせていただきます。ご希望されますか？（40～50分ほど）必須