性別
メールアドレス必須
都道府県必須
住所必須
サークル名必須
主な取り扱いジャンル必須
キャラクター/カップリング
含む内容（複数選択可。予定だけでも選択してください）
頒布予定物（複数選択可）
ＨＰアドレス(パンフレット・サークルリストに掲載可の方のみご記入ください)
ＰｉｘｉｖＩＤ(同上)
Ｔｗｉｔｔｅｒアカウント(同上)
備考