NPO法人GISTERS 会員申し込みフォーム


会員の詳細は次の通りです。

 (1) 正 会 員
この法人の趣旨に賛同して入会した個人及び団体
① 入会金(個人・団体) 500円 ② 年会費(個人・団体) 3,000円
  (2) 賛助会員
この法人の趣旨に賛同し、活動を支援するために入会した個人及び団体
① 入会金(個人・団体) 5,000円 ② 年会費(個人・団体) 30,000円

 お振込み先につきましてはフォームからの送信後、折り返し送らせていた
だく返信メールをご確認ください。 


よろしければ下記の必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。

NPO法人GISTERS 会員申し込みフォーム
姓名必須 (姓)  (名)
フリガナ必須 (セイ)  (メイ)

メールアドレス必須

性別必須

生年月日必須  /  / 
ご連絡先電話番号(日中につながる番号をお願いします)必須  -  - 

携帯メール

ブログURL

HP URL

郵便番号必須  - 

都道府県必須

住所必須

建物名・部屋番号必須

TEL(ご自宅)必須  -  - 
FAX  -  - 

会社名(団体名)賛助会員は必須

カイシャフリガナ

部署

役職

業種

原発部位/患者関係者以外は「その他」を選択必須

申し込み会員種別必須

自由記載欄