事業所（本店又は支店等）※振込先である本店または支店必須
事業所（店舗名）※記載される店舗名が取扱店一覧に記載される名称必須
申請者 役織・氏名必須
所在地 本店等住所必須
店舗住所 郵便番号※事業所と店舗の所在地が異なるときは必ず記入
店舗住所
連絡先 メールアドレス必須
連絡先 担当者必須
業種必須
その他の業種
取扱商品・サービス※自社PRコメントや販促のサービス等を40字以内でお書きください必須
商工会必須
振込先 金融機関※口座確認のため通帳のコピーをFAX(077-589-5380)してください必須
その他の金融機関名
振込先 店名※○○本店・○○支店等必須
振込先 口座種別必須
振込先 口座番号※左詰めで記入必須
振込先 口座名義必須
振込先 コウザメイギフリガナ必須