第22回東海北陸作業療法学会事前参加登録（銀行振込）

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第22回東海北陸作業療法学会事前参加登録（銀行振込）
確認1（必ずチェック）必須	事前参加登録の対象は日本作業療法士会の会員です。
確認2（必ずチェック）必須	事前参加登録の３つの特典は学会ホームページで確認願います。なお、12/5（火）までに学会誌と参加証が届きます。届かない場合は、12/6（水）18時までに専用フォームからお知らせください。
確認3（必ずチェック）必須	振込期限の11/23（木）を過ぎた場合は、事前参加登録を無効とさせていただきます。なお、請求書の発行受付は11/16（木）をもって終了しました。
確認4（必ずチェック）必須	振込先銀行名や口座番号等は学会ホームページで確認願います。振込手数料は振込者者負担となります。
確認5（必ずチェック）必須	複数名で申し込まれる場合、全員が同一勤務先・同一士会所属の場合に限ります。また、学会誌送付先は勤務先（自宅会員の方はご自宅）となります。
確認6（必ずチェック）必須	参加されなかった場合でも、原則として参加費の返金は受け付けておりません。
事前登録人数と振込金額必須	1人（7,000円）2人（14,000円）3人（21,000円）4人（28,000円）5人（35,000円）6人（42,000円）7人（49,000円）
勤務先（自宅会員の方は「自宅」と入力）必須
学会誌お届け先郵便番号（自宅会員以外は勤務先の郵便番号）必須	〒 -
学会誌お届け先住所（集合住宅の場合は部屋番号まで・自宅会員以外は勤務先住所）必須
所属士会必須	静岡愛知三重福井石川富山岐阜その他
振込名義（フリガナ）必須
振込予定日必須	10/22（日）まで10/29（日）まで11/5（日）まで11/12（日）まで11/23（木）まで
（1人目）協会会員番号必須
（1人目）姓名（漢字）必須
（1人目）携帯電話番号必須	- -
（1人目）メールアドレス入力前のお願い（必ずチェック）必須	以下のメールアドレスを送信元とするEメールが受信できるように設定願います［jimu2@gifu-ot.com］または［jimu3@gifu-ot.com］。事前登録後に振込先の通知が届かない場合は、問い合わせフォームからお知らせください。
（1人目）メールアドレス必須
（2人目）協会会員番号
（2人目）姓名（漢字）
（3人目）協会会員番号
（3人目）姓名（漢字）
（4人目）協会会員番号
（4人目）姓名（漢字）
（5人目）協会会員番号
（5人目）姓名（漢字）
（6人目）協会会員番号
（6人目）姓名（漢字）
（7人目）協会会員番号
（7人目）姓名（漢字）
参加予定日必須	12/9のみ12/10のみ12/9と12/10の2日間参加者ごとに参加日が異なる（可能なら以下の欄に各日の参加者名を入力）
参加予定日の詳細（複数名参加の場合）
学会演題発表者、座長、講師に該当する方（お名前）必須
確認7（必ずチェック）必須	メールアドレス、電話番号、振込名義に間違いがないことを確認しました。
請求書発行	恐れ入りますが、発行受付を終了しました。
請求書の宛名

確認1（必ずチェック）必須

事前参加登録の対象は日本作業療法士会の会員です。

確認2（必ずチェック）必須

事前参加登録の３つの特典は学会ホームページで確認願います。なお、12/5（火）までに学会誌と参加証が届きます。届かない場合は、12/6（水）18時までに専用フォームからお知らせください。

確認3（必ずチェック）必須

振込期限の11/23（木）を過ぎた場合は、事前参加登録を無効とさせていただきます。なお、請求書の発行受付は11/16（木）をもって終了しました。

確認4（必ずチェック）必須

振込先銀行名や口座番号等は学会ホームページで確認願います。振込手数料は振込者者負担となります。

確認5（必ずチェック）必須

複数名で申し込まれる場合、全員が同一勤務先・同一士会所属の場合に限ります。また、学会誌送付先は勤務先（自宅会員の方はご自宅）となります。

確認6（必ずチェック）必須

参加されなかった場合でも、原則として参加費の返金は受け付けておりません。

事前登録人数と振込金額必須

1人（7,000円）2人（14,000円）3人（21,000円）4人（28,000円）5人（35,000円）6人（42,000円）7人（49,000円）

勤務先（自宅会員の方は「自宅」と入力）必須

学会誌お届け先郵便番号（自宅会員以外は勤務先の郵便番号）必須

〒 -

学会誌お届け先住所（集合住宅の場合は部屋番号まで・自宅会員以外は勤務先住所）必須

所属士会必須

静岡愛知三重福井石川富山岐阜その他

振込名義（フリガナ）必須

振込予定日必須

10/22（日）まで10/29（日）まで11/5（日）まで11/12（日）まで11/23（木）まで

（1人目）協会会員番号必須

（1人目）姓名（漢字）必須

（1人目）携帯電話番号必須

- -

（1人目）メールアドレス入力前のお願い（必ずチェック）必須

以下のメールアドレスを送信元とするEメールが受信できるように設定願います［jimu2@gifu-ot.com］または［jimu3@gifu-ot.com］。事前登録後に振込先の通知が届かない場合は、問い合わせフォームからお知らせください。

（1人目）メールアドレス必須

（2人目）協会会員番号

（2人目）姓名（漢字）

（3人目）協会会員番号

（3人目）姓名（漢字）

（4人目）協会会員番号

（4人目）姓名（漢字）

（5人目）協会会員番号

（5人目）姓名（漢字）

（6人目）協会会員番号

（6人目）姓名（漢字）

（7人目）協会会員番号

（7人目）姓名（漢字）

参加予定日必須

12/9のみ12/10のみ12/9と12/10の2日間参加者ごとに参加日が異なる（可能なら以下の欄に各日の参加者名を入力）

参加予定日の詳細（複数名参加の場合）

学会演題発表者、座長、講師に該当する方（お名前）必須

確認7（必ずチェック）必須

メールアドレス、電話番号、振込名義に間違いがないことを確認しました。

請求書発行

恐れ入りますが、発行受付を終了しました。

請求書の宛名

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万が一、3分以内にメールが届かない場合は、
メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
大変お手数ですが、再度入力をお願いします。