(日)　ワールドセラピーシステム　ガイダンス　


必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

すぐに登録完了メールが届きます。
万が一、3分以内にメールが届かない場合は、
メールアドレスの入力ミスが考えられますので、
大変お手数ですが、再度入力をお願いします。

* は必須入力です。
(日)　ワールドセラピーシステム　ガイダンス　
当院のセミナーはどのように知りましたか？紹介を選択された方は備考欄に紹介者のお名前をご記入ください必須
姓名必須 （姓） 　（名）
フリガナ必須 （セイ） 　（メイ）
性別必須
生年月日必須  /  / 
年齢必須
該当する方はチェックを入れてください（割引の併用は可能です）
郵便番号必須 〒 - 
住所必須
ご連絡先電話番号必須  -  - 
FAX  -  - 
メールアドレス必須
勤務先名称必須
勤務先住所必須
医療国家資格（無い場合は「なし」とご記入下さい。
また医学の勉強を積んだ経歴をご記入ください）必須
今まで参加されたことのある治療のセミナー及び勉強の経歴必須
志望動機（なぜＷＴＳ研究会に入会しようと思われましたか？）再受講の方は「WTS会員」とご記入下さい必須
入会後ＷＴＳをどのように使用していきたいですか？再受講の方は「WTS会員」とご記入下さい必須
所属団体必須
他のアレルギー団体に所属している場合は入会ができません必須