| 査定依頼物件 | |
| 種 別 | マンション 土地 戸建 その他 |
| 物件所在地 | |
| 交 通 | （記入例： |
| 面 積 | 土地面積m2 建物面積m2 （マンションの場合専有面積） |
| 間取り | |
| 築 年 | 年 |
| 売却予定時期 | 至急 ３ヶ月以内 半年以内 １年以内 未定 |
| ご希望の売却価格 | 万円位 |
| その他 | |
| お客様について | |
| お名前 ： | |
| 性 別： | 男性 女性 |
| 職 業： | 会社員 会社役員 公務員 自営業 主婦 その他 |
| 郵便番号： | |
| 住 所： | |
| 電話番号： | |
| FAX番号： | |
| E-MAIL： | |
| 現在のお住まい： | 賃貸住宅 分譲マンション 一戸建て 社宅官舎 その他 |