必須姓名
必須フリガナ
必須メールアドレス
必須郵便番号
必須住所
任意建物名・部屋番号
必須TEL
必須試読を希望される新聞(複数可)
必須配達開始希望日 (開始日から1週間お届けします)
任意備考欄
任意アンケート1 何をご覧になりましたか?
任意アンケート2 現在ご購読中の新聞はありますか?
任意アンケート3 アンケート2で選んだ新聞を購読している理由を教えて下さい。(複数回答可)
任意アンケート4 今後、アンケート2で答えた以外の新聞を購読してみようと思いますか?
任意アンケート5 新聞の購読について、ご意見ご要望などお書きください。