メールアドレス必須
性別必須
年代必須
電話可能時間帯（平日）必須
電話可能時間帯（その他自由記入欄）準備の都合上、上記時間帯以外の場合は、必ず自由記入欄にご記入をお願いします。
住所必須
建物名・部屋番号
「はじめてばこ」を受け取られたお子様のお名前必須
お子様のお名前（ふりがな）必須
お子様の性別必須
お住まい地域のＪＡ名 ※「あなたのお住まい地域のＪＡ」をお選びください。（別紙地図参照）必須
プレゼントお届け方法必須
「店舗での受け取り」をお選びの場合、別紙から受取希望店舗名を選び、ご記入ください。【ただし、ご自宅近隣の店舗のみ対象となります。対象外の店舗を選ばれた場合は調整させていただくことがありますので、ご了承ください。】
帰省中の場合、お戻りの時期をご記入ください。（例：令和〇年〇月〇日頃）
アンケート① これまで、ＪＡを利用したことがありますか？該当する項目をお選びください。【複数選択可】必須
アンケート② お子さまが生まれて、ＪＡに期待することは何ですか？【複数選択可】必須
上記アンケート② その他記入欄
アンケート③ 子育て関連情報は、どこから入手しますか？【複数選択可】必須
上記アンケート③ その他記入欄
アンケート④ 子育て関連情報で、特によく見るサイトや本があれば記入してください。
アンケート⑤ お米をどこで調達することが多いですか？【複数選択可】必須
上記アンケート⑤ その他記入欄
アンケート⑥ ＪＡグループ広島へのご意見・ご要望があれば自由にお書きください。