申請者氏名必須
上級禁煙支援士認定番号必須
申請者メールアドレス必須
施設名必須
施設所在地 住所必須
施設内は全面禁煙である必須
禁煙支援を実施している旨を掲示している必須
禁煙支援の要請があれば、応じることができる体制を有する必須
他施設からの禁煙支援の見学を受け入れることができる体制を有する。必須
全面禁煙や禁煙支援を実施していることを確認できる施設や禁煙外来のホームページ必須
その他連絡事項