必須姓名
必須協会会員番号
必須お願い（チェック必須）
必須自宅郵便番号
必須自宅住所
必須自宅建物名・部屋番号
必須電話番号
必須昨年度の県士会費納入有無
必須今年度の県士会費納入有無
必須会費納入が確認不可の場合
必須日本作業療法士協会への入会
任意退会される理由（複数選択可）
必須登録している勤務先
必須今後の勤務先
必須本日の日付（月）
必須本日の日付（日）